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Der häufige Griff zum Skalpell: Zahl der Operationen im Saarland steigt - geht es ums Geld?

Unter jedem Klinikdach treffen zwei Gruppen aufeinander: Mediziner und Wirtschaftsleute. Seit Jahren, sagt ein leitender Chirurg eines saarländischen Krankenhauses, verschöben sich die Gewichte immer mehr zu den Geschäftsführungen. „Wenn es dem Haus schlecht geht, sitzt einem der Geschäftsführer schon im Nacken.“ Es sei nicht so, dass deshalb Gesunde operiert würden. Aber Ärzte hätten Ermessensspielräume, und da werde im Zweifel eben eher operiert.

Die Krankenkassen vermuten, dass – nicht nur im Saarland – zu viel und zu schnell operiert wird. „Auffällig sind nicht nur die hohen Steigerungen bei den Knie-, Hüft- und Rückenoperationen, sondern auch die großen regionalen Unterschiede“, sagt Lutz Hager, Geschäftsführer der Saarbrücker Krankenkasse IKK Südwest. So gebe es nirgendwo in Deutschland so viele Kaiserschnitte wie im Saarland, medizinisch lasse sich das nicht erklären. Bei Hüft-OPs verzeichnete die IKK zwischen 2011 und 2014 einen Anstieg von 17 Prozent, bei Knie-OPs von 22 und bei Wirbelsäulen-OPs von 53 Prozent. „Wir haben den Eindruck gewonnen, dass in vielen Fällen zur Operation geraten wird, auch wenn konservative Behandlungsmöglichkeiten noch nicht ausgeschöpft sind“, sagt Hager. Darauf deuteten auch die Ergebnisse von Zweitmeinungsverfahren hin. Bei der Techniker Krankenkasse (TK) kam heraus, dass bei 85 Prozent der geplanten Wirbelsäulen-Operationen der Zweitmeinungs-Arzt von dem Eingriff abriet, bei der IKK sind die Ergebnisse ähnlich.

Die Kassen fühlen sich auch durch eine Untersuchung des Essener Gesundheitsökonomen Jürgen Wasem bestätigt. Dieser hatte über 1400 Chefärzte befragt. Ein Befund: „39 Prozent der Chefärzte glaubten, dass in ihrem Fachgebiet wirtschaftliche Rahmenbedingungen zu überhöhten Fallzahlen führen“ – in der Kardiologie sogar 61 und in der Orthopädie 47 Prozent. Der Leiter der TK im Saarland, Jörn Simon, hat zudem beobachtet: „Wenn der Preis, den ein Krankenhaus für eine Operation bekommt, hochgeht, steigt auch die Zahl dieser Eingriffe – und umgekehrt.“

Die Krankenhausträger und die Saar-Ärztekammer bestreiten die Vorwürfe. „Kein Verwaltungsdirektor einer Klinik entscheidet über Operationen oder andere Formen der Behandlung“, sagt der Geschäftsführer der Saarländischen Krankenhausgesellschaft (SKG), Thomas Jakobs. Ärztekammer-Präsident Josef Mischo erklärt, nach Befunderhebung und Diagnose gebe es häufig verschiedene Behandlungsoptionen, die abgewogen werden müssten. Arzt und Patient würden dann gemeinsam entscheiden. Doch für eine wirkliche Beteiligung von Patienten gebe es Hindernisse, sagt IKK-Geschäftsführer Hager. Seine Einschätzung: Patienten folgten in der Regel der Empfehlung des Arztes, weil sie dessen diagnostische und therapeutische Einschätzungen gar nicht beurteilen könnten. Und weil die Kliniken genug Kapazitäten haben, so glauben die Kassen, bestehe ein Anreiz, diese auch auszulasten.

Kammer-Präsident Mischo bestätigt, dass es bei OP-Entscheidungen „Ermessensspielräume“ gebe. „Um tatsächlich einen nennenswerten ökonomischen Effekt für sich selbst oder seine Klinik zu erzielen, müsste ein Arzt regelmäßig und in der überwiegenden Zahl seiner Behandlungsfälle ökonomische Aspekte in den Vordergrund stellen“, so Mischo. „Dies wäre berufsrechtswidrig.“ Es sei auch kaum vorstellbar, dass die einweisenden Ärzte , etwa die Hausärzte, und die Mehrzahl der Patienten dies so akzeptieren würden. Die Patienten seien heute „wesentlich differenzierter und informierter und zum Teil auch fordernder“ als früher.

Die Krankenhäuser weisen ferner darauf hin, dass sie die Nachfrage nach ihren Leistungen und die Leistungsmengen gar nicht autonom steuern könnten. „Die Zugänge erfolgen entweder über Notfälle oder Einweisungen niedergelassener Ärzte “, so die SKG. Die stationäre Aufnahme und Behandlung setzten in der Regel die explizite Zustimmung der Patienten oder ihrer Angehörigen voraus. Es gebe auch ein Mehr-Augen-Prinzip: Zum einen stellten ein niedergelassener Arzt und ein Krankenhausarzt unabhängig voneinander die Indikation für eine Krankenhausbehandlung fest. Zum anderen werde die Entscheidung auch im Krankenhaus von mehreren Ärzten besprochen. Darüber hinaus werde man auch vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung regelmäßig geprüft.

Doch TK-Leiter Jörn Simon ist dennoch überzeugt: „Es gibt Wege, wie Krankenhäuser bei mengenanfälligen Operationen die Menge steigern können.“ Häufig entscheide ja nicht der einweisende Arzt, dass sein Patient operiert werden müsse, sondern er schicke ihn zunächst einmal zur Abklärung in eine Klinik. Lutz Hager ( IKK ) betont, laut Gesetz sei es Aufgabe der Krankenhäuser , „eigenständig und eigenverantwortlich“ darüber zu entscheiden, ob sie einen Patienten stationär behandeln.

Für die steigende Zahl der Operationen machen die Kliniken zwei Entwicklungen verantwortlich: die Alterung der Bevölkerung sowie medizinische und technologische Innovationen, die Patienten durch Operationen zu mehr Lebensqualität verhelfen könnten. Mehr OPs, so das Argument, könnten also dem Bedürfnis vieler Patienten entsprechen. Eine einseitige Erklärung der steigenden Behandlungszahlen durch ökonomische Motive und Anreize greife zu kurz und sei empirisch nicht nachzuweisen. Die Ärztekammer ergänzt, für Hüft- und Knieprothesen müsse jedes Krankenhaus eine umfassende Dokumentation vornehmen, die von einem Expertengremium überprüft werde.

Die Politik hat dennoch Handlungsbedarf erkannt. Gesetzlich Versicherte erhalten bei planbaren und „besonders mengenanfälligen“ Operationen künftig einen Anspruch auf eine ärztliche Zweitmeinung. Begründung: Patienten müssten sich darauf verlassen können, dass nur solche Operationen durchgeführt werden, die medizinisch notwendig sind.Lutz HagerJosef Mischo  
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